Perda gestacional de repetição: aspectos psíquicos e terapias comportamentais / Recurrent pregnancy loss: psychic aspects and behavioral therapies

A perda gestacional de repetição (PGR) é definida classicamente como três perdas consecutivas antes de 20 semanas de gestação. Ela afeta aproximadamente 3% dos casais que tentam conceber, quando se consideram pelo menos duas perdas, e cerca de 1%, quando acima de três perdas. A PGR está associada a diferentes fatores causais. Algumas mulheres não terão nenhuma anormalidade identificável nos protocolos investigativos atuais. O aborto pode causar doenças mentais, tais como depressão e ansiedade, e ser responsável por sentimentos como medo, raiva e culpa. Embora existam intervenções já estabelecidas para pacientes com perda gestacional com fator causal determinado, não existe nenhum tratamento comprovadamente efetivo em mulheres com perda gestacional inexplicada. O oferecimento do chamado Tender Loving Care pode levar a melhores resultados gestacionais nessas pacientes. Este artigo irá fazer uma revisão sobre os aspectos psíquicos em PGR e o cuidado suportivo que poderá ser realizado nessas pacientes.(AU)

Recurrent pregnancy loss (RPL) is classically defined as three consecutive losses before 20 weeks of gestation. It affects approximately 3% of couples who try to conceive, when considering at least two losses, and about 1%, when considering three or more. RPL is associated with different causal factors. Some women will have no identificable abnormalities in current investigative protocols. Abortion can cause mental illness, such as depression and anxiety, and be responsible for feelings like fear, anger and guilt. Although there are interventions already established for patients with pregnancy loss with a determined causal factor, there is no proven effective treatment for women with unexplained pregnancy loss. The offer of the so-called Tender Loving Care can lead to better pregnancy results in these patients. This article will review the psychic aspects of recurrent pregnancy losses and the supportive care that can be performed in these patients.(AU)

Revisión: Aborto recurrente / Review: Recurrent abortion

El aborto recurrente (AR) es una patología relativamente infrecuente, pero de difícil manejo tanto desde el punto de vista técnico como de la relación medico-paciente. Suele ser muy frustrante para las parejas que lo padecen, su estudio es dificultoso y presenta diversas etiologías: genéticas, anatómicas, endocrinas, autoinmunes, aloinmunes, infecciosas y ambientales, cuyo estudio a la fecha es insuficiente. Una vez establecido el diagnóstico de AR, el manejo debe ser de especialista en el área de la reproducción humana. La presente revisión tiene como objetivo actualizar las principales teorías y causas involucradas en el AR, contrastándolas con la evidencia científica disponible hasta el momento, así como también esbozar brevemente la aproximación diagnóstica y el enfoque terapéutico.

Cerclaje transabdominal en el manejo de la incompetencia cervical / Transabdominal cerclage in the cervical incompetence

El propósito fue revisar las indicaciones para el cerclaje transabdominal en el Instituto Nacional de Perinatología. Se realizó una revisión retrospectiva de las pacientes con cerclaje transabdominal con el fin de evaluar los resultados fetales. Desde 1997 se realizaron siete cerclajes transabdominales, su indicación primaria fueron los cerclajes previos por vía vaginal los cuales habían sido fallidos. Todas las pacientes consiguieron un embarazo de término. La tasa de neonatos vivos previos al procedimiento era de 5.2 por ciento comparada con 85.8 por ciento posterior al cerclaje transabdominal. Hubo un caso de muerte fetal a las 37 semanas y dos días en una paciente que cursó con preeclampsia. De los recién nacidos cinco fueron pequeños para la edad gestacional. Concluimos que bajo indicaciones estrictas el cerclaje transabdominal ofrece una alta tasa de sobrevida fetal con un mínimo de complicaciones en pacientes con una pobre historia obstétrica debido a una incompetencia cervical en donde han ocurrido fallas con el cerclaje por vía vaginal.

Microquimerismo y actividad bloqueante en mujeres con abortos espontáneos recurrentes (RSA) después de la aloinmunización con linfocitos del esposo / Microchimerism and blocking activity in women with recurrent spontaneous abortions after the allo immunization with their partner's leucocytes

Se han detectado células fetales en la circulación materna de seres humanos 4 semanas post-concepción (Thomas y colab. 1994). Se podría hipotetizar que el tráfico celular temprano a través de la placenta es importante y tal vez necesario para la inducción de tolerancia fetal. La localización de células fetales CD34+ en los órganos maternos linfoides puede ayudar a mantener la tolerancia fetal de una manera análoga al trasplante de órganos alogeneicos (Bianchi y colab. 1996). El reciente hallazgo de que células del dador circulan en el receptor de trasplante hasta 29 años post-trasplante, ha hecho pensar que éstas células quiméricas (Microquimerismo) pueden tener un rol en la inducción y perpetuación de la tolerancia. La terapia de aloinmunización con linfocitos del esposo podría ser efectiva para prevenir los abortos recurrentes de causa desconocida. Algunos investigadores establecieron que después de la aloinmunización se observa la presencia de factores bloqueantes (FB) en el suero de mujeres con embarazos exitosos en ensayos "in vitro" de cultivo mixto linfocitario (MLC). Nosotros hemos investigado la producción de FB en MLC antes y después de la aloinmunización y su posible relación con el desarrollo de microquimerismo (M). Antes del tratamiento estudiamos 14 parejas con 3 o más abortos quienes eran evaluadas clínicamente para descartar causas anatómicas, genéticas, estructurales, endócrinas, infecciosas y/o autoinmunes. El estudio de M fue hecho con la técnica llamada nested PCR-SSP para los alelos HLA-DR antes del tratamiento y después de 30 días de la última inmunización. Antes del tratamiento, solo 1 paciente tenía M positivo y ninguna tenía FB positivos con índice de inhibición (I.I) >50, solo 8 pacientes realizaron el tratamiento. Las pacientes recibieron entre 3 y 9 aloinmunizaciones (x=4.7). Después del tratamiento todas las pacientes tenían M positivo e I.I>50, 6 meses después de la última inmunización 4 pacientes tienen M positivo eII>50. En conclusión: la hipótesis propone que la aloinmunización establece un estado de microquimerismo que sería el estímulo alogénico necesario para la activación de células T y la inducción o mantenimiento de la tolerancia hacia el feto durante el embarazo

Abortamento recorrente de causa imunológica: avaliaçäo de um protocolo de investigaçäo e tratamento / Recurrent abortion due to immunologic causes: evaluation of an investigation and treatment protocol

Sao apresentados resultados de protocolo de investigaçao diagnóstica e tratamento do aborto recorrente de causa imunológica. Estima-se que até 60 por cento das pacientes que nao apresentam nenhuma alteraçao clínica identificável sejam portadoras de perturbaçoes aloimunes associadas ao aborto. Uma das alternativas terapêuticas é a imunizaçao com linfócitos do parceiro. Foram revisados os resultados de 116 pacientes seguidas no Departamento de Tocoginecologia da UNICAMP. As mulheres foram avaliadas segundo minucioso protocolo de investigaçao das causas de aborto recorrente conhecidas (genética hormonal, uterina e infecciosa), imunológicos auto-imunes (síndrome do anticorpo antifosfolipídico, auto-anticorpos anômalos) e aloimunes (prova cruzada por microlinfocitotoxicidade e cultura mista de linfócitos). As que apresentavam prova cruzada negativa e índice de inibiçao menor que 50 por cento na cultura mista de linfócitos foram tratadas com duas imunizaçoes intradérmicas de concentrado de linfócitos de seus maridos. Foram estimuladas a engravidar se os exames de controle demonstrassem prova cruzada positiva e cultura mista com inibiçao superior a 50 por cento. Quando este regime nao resultou em mmudança significativa foram tratadas novamente com concentrado de linfócitos de seus maridos, associado ou nao a um doador nao-aparentado. Com esta abordagem terapêutica 81 por cento tiveram evoluçao gestacional favorável.

Tratamiento del factor autoinmune en el aborto recurrente y en el retardo de crecimiento intrauterino con anti-agregantes plaquetarios / Treatment of autoimmunity factor in recurrent abortion and in intrauterine growth retardation with platelets anti-aggregation

Objetivo: Describir los resultados del tratamiento anti-agregante plaquetario en un grupo de pacientes con auto-anticuerpos y antecedentes de aborto recurrente (AR) y/o retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Material y Métodos: Diecisiete pacientes que consultaron por AR y/o RCIU, mala historia obstétrica o antecedentes de VDRL falso positivo, en cuyo estudio inmunológico se detectaron autoanticuerpos, constituyen el material del presente trabajo. A las pacientes que tenían como antecedente un RCIU, una vez descartados todos los cuadros clínicos que pudieran ocasionarlo, se les efectuó determinación de anticuerpos. Las parejas que consultaban por AR eran sometidas a estudio para descartar un factor uterino, infeccioso, endocrinológico, metabólico, genético, innmunológico y espermático. En algunas pacientes se realizó una laparoscopia para descartar endometriosis. Todas las pacientes fueron tratadas con Acido Acetilsalicílico (AAS) 80 mg diarios, a partir del momento de la detección de autoanticuerpos. A una sola paciente se le administró además heparina subcutánea durante dos embarazos. Resultados: De las diecisiete pacientes en las que se detectaron autoanticuerpos, catorce embarazaron, algunas de ellas en más de una oportunidad, sumando un total de 24 embarazos. De ellos, 5 concluyeron en aborto espontáneo y dieciocho concluyeron en el tercer trimestre con recién nacido vivo. De éstos, siete presentaron un crecimiento fetal normal, mientras que los once restantes desarrollaron RCIU. La vía de terminación fue vaginal en seis casos y abdominal en los doce restantes. Un embarazo se encuentra en evolución al momento de la presente comunicación

Metroplastia de tompkins en un útero bicorme tabicado / Trompkins metroplastia in a bicornuate uterus

Se presenta un caso de abortadora a repetición a quien se diagnóstico útero bicorme tabicado y se somete a metroplastia según técnica de Tompkins, lográndose embarazo que se interrumpe, mediante cesárea, a las 37 semanas por hemorragia genital. Se logra feto vivo femenino de 3.200 grs de peso y longitud de 48 cms

Avaliaçäo dos resultados de circlagem pela técnica de Espinosa modificada / Results evaluation in cerclage by the modified Espinosa technique

Foram estudados 24 casos de circlagens por incompetência istmocervical realizadas no Serviço de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Utilizou-se nestes casos uma técnica pouco conhecida, a de Espinosa modificada. Descreve-se a técnica e analisam-se variáveis relativas às condiçöes da gestaçäo, sua evoluçäo e dados perinatais. Näo houve complicaçöes técnicas no momento da realizaçäo do procedimento, nem qualquer complicaçäo materna relacionada ao mesmo. A mortalidade perinatal ocorreu apenas nos prematuros extremos. A sobrevivência fetal pós-circlagem foi de 83%, em contraste com os 20% encontrados nas gestaçöes anteriores das mesmas pacientes

Evaluación de la operación Espinosa Flores en la insuficiencia istmico cervical / Evaluation of Espinosa Flores' operation in isthmico-cervical insufficiency

Se realizó un análisis de los resultados de la operación Espinosa Flores en 66 pacientes con insuficiencia istmico cervical, operadas en el Hospital de Gineco obstetricia. No. 3 del Centro Médico "La Raza", del Instituto Mexicano del Seguro Social, del primero de enero al 31 de diciembre de 1983, analizando la edad gestacional y la evaluación del embarazo. La operación fue realizada en la semana 15.8 de gestación como promedio aplicando el cerclaje de segunda intención en 12 pacientes (18.18%) por deslizamiento de la cinta, en dos pacientes se repitió en tres ocasiones, lo que representa 21% de fracasos de la operación inicial. Se registró un total de 17 casos de ruptura prematura de membranas, que representa 21.75%. El embarazo se resolvió por parto en 33 pacientes (50%), y en 25 casos se efectuó cesárea (37.87%). Hubo un total de 8 abortos y el total de productos dados de alta vivos del Hospital fue de 48 que corresponden a 72.7%

Cerclagem abdominal: tratamento para o abortamento de repetiçåo após amputaçåo do colo do útero / Abdominal cerclage: management of repetitive abortion after cervical amputation

A maior indicaçåo para a cerclagem abdominal é quando há dificuldade ou impossibilidade de realizar esta sutura por via vaginal porque o colo uterino está lacerado, fibrosado, extremamente curto, apegado ou ausente. Apesar de o procedimento ter sido descrito em 1965, por Benson e Durfee, este nåo é conhecido ou largamente utilizado. Propomos três modificaçöes na técnica original, que acreditamos facilitaråo a técnica cirúrgica